RevMate 様式一覧

RevMateで用いる専用書類は以下のとおりです。

PDFアイコンがある様式書類は、最新版がダウンロードできます。

※ PDFアイコン以外の様式書類は、様式内容を画像でご確認いただき、担当MR又はRevMateセンターまでご請求ください。

【注意】

現在 Ver5.2の様式を掲載しています。

「様式23」はハンディ端末の仕様の変更に伴い、新しい様式を掲載しました。

「様式24」 RevMateハンディ端末不具合時調剤諾否連絡書は、2016年4月 廃止になりました。

様式名称 様式書類
(様式 1) RevMate説明会申込書 (医師)
(様式 2) RevMate説明会案内書 (医師)
(様式 3) RevMateに関する同意書 (医師・責任薬剤師)
(様式 4) RevMate説明会出席者リスト
(様式 5) RevMate ID登録通知書 (処方医師)
(様式 6) RevMate説明会申込書 (薬剤師)
(様式 7) RevMate説明会案内書 (薬剤師)
(様式 8) RevMate ID登録通知書 (責任薬剤師)
(様式 9) RevMate患者登録申請書
(様式 10) RevMate患者登録情報連絡書
(様式 11) レブメイトカード
(様式 12) RevMate医療者登録情報変更依頼書
(様式 13) RevMate登録変更通知書 (処方医師)
(様式 14) RevMate登録変更通知書 (責任薬剤師)
(様式 15) RevMate責任薬剤師変更申請書
(様式 16) RevMate患者登録情報変更依頼書
(様式 17R) レブラミド治療に関する同意書 (A男性)
(様式 17P) ポマリスト治療に関する同意書 (A男性)
(様式 18R) レブラミド治療に関する同意書 (B女性)
(様式 18P) ポマリスト治療に関する同意書 (B女性)
(様式 19R) レブラミド治療に関する同意書 (C女性)
(様式 19P) ポマリスト治療に関する同意書 (C女性)
(様式 20) RevMate遵守状況確認票 (A男性)
(様式 21) RevMate遵守状況確認票 (B女性)
(様式 22-1) RevMate遵守状況確認票 (初回処方用) (C女性)
(様式 22-2) RevMate遵守状況確認票 (継続処方用) (C女性)
(様式 23) RevMateハンディ端末不具合時 連絡書
(様式 25) RevMate返却薬剤受領書
(様式 26) RevMate薬剤紛失報告書
(様式 27) レブメイト定期確認票
(様式 28) RevMate C女性患者事前連絡書
(様式 29) レブラミド・ポマリスト適正管理手順に関する同意書 (薬剤管理者)
(追補 6) RevMate調剤(返却)ハンディ端末入力データ変更依頼書
(追補 7) RevMate薬剤廃棄連絡書

(様式 2)RevMate説明会案内書(医師)

様式 2

(様式 5)RevMate ID登録通知書(処方医師)

様式 5

(様式 7)RevMate説明会案内書(薬剤師)

様式 7

(様式 8)RevMate ID登録通知書(責任薬剤師)

様式 8

(様式 9)RevMate患者登録申請書

様式 9

(様式 10)RevMate患者登録情報連絡書

様式 10

(様式 11)レブメイトカード

様式 11

(様式 13)RevMate登録変更通知書(処方医師)

様式 13

(様式 14)RevMate登録変更通知書(責任薬剤師)

様式 14

(様式 25)RevMate返却薬剤受領書

様式 25

様式 17-19はダウンロード仕様となっています。内容記入後に複写し、原本を患者さんに渡し、複写を医療機関で保管ください。
* 印刷物としてお配りしているものは2枚複写式です。

様式 17-19は、未成年患者専用の様式をご用意しています。未成年患者を登録・処方する際は、専用の様式を担当MR又はRevMateセンターまでご請求ください。

様式 20-22は、未成年患者専用の様式をご用意しています。未成年患者を登録・処方する際は、専用の様式を担当MR又はRevMateセンターまでご請求ください。

様式 29はダウンロード仕様となっています。内容記入後に複写し、原本を患者さんに渡し、複写を医療機関で保管ください。
* 印刷物としてお配りしているものは2枚複写式です。

※ Ver.5.0の様式の書類も使用できます。

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RevMateの手順