手順概要

処方の手順

患者登録区分の確認について

レブラミド・ポマリストを服用するすべての患者さんは、RevMateへの登録が必要です。

女性患者さんは、治療中に区分が変更になることがあります。
区分が変更になった場合は、RevMate患者登録情報変更依頼書(様式 16)を用いて再登録をしてください。


患者の同意の取得について

患者さんの同意は、薬剤ごとに取得します。レブラミド・ポマリストをはじめて処方する際は、患者さんの同意を取得してください。
なお、治療に関する同意書(様式 17~19)は、薬剤ごと・登録区分ごとに異なります。処方する薬剤・区分にあわせてご使用ください。

患者さんに代わって管理を行う薬剤管理者の同意を取得します。ただし患者さんが確実に薬剤管理ができることを処方医師が確認した場合は、省略可能です。

RevMateに既に登録されている「C女性」の患者さんにレブラミド又はポマリストを2剤目の薬剤として処方する際はRevMate C女性患者事前連絡書(様式 28)を作成し、薬剤部(薬局)に提出してください。


患者登録申請書の作成について

RevMateへの登録は、薬剤の種類にかかわらず1回で結構です。

(様式 16)RevMate患者登録情報変更依頼書

様式 16

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RevMate 様式一覧

(様式 17R)レブラミド治療に関する同意書(A男性)

様式 17R

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RevMate 様式一覧

(様式 18R)レブラミド治療に関する同意書(B女性)

様式 18R

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RevMate 様式一覧

(様式 19R)レブラミド治療に関する同意書(C女性)

様式 19R

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RevMate 様式一覧

(様式 17P)ポマリスト治療に関する同意書(A男性)

様式 17P

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RevMate 様式一覧

(様式 18P)ポマリスト治療に関する同意書(B女性)

様式 18P

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RevMate 様式一覧

(様式 19P)ポマリスト治療に関する同意書(C女性)

様式 19P

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RevMate 様式一覧

(様式 28)RevMate C女性患者事前連絡書

様式 28

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